下午四点半，急诊内科门诊。
张主任把最后一本病历推到林逸面前："这个你看看。"
林逸翻开。患者男性，六十岁，主诉"胃痛两天"。既往有高血压史，无糖尿病。两天前开始上腹部隐痛，饭后加重，自己吃了胃药没用。今天上午来急诊，查了血常规、淀粉酶都正常，心电图也正常。接诊医生开了胃药让回家，但病人走到门口又回来，说"还是不舒服"。
张主任靠在椅背上，看着林逸："你觉得是什么？"
林逸把病历合上。
胃痛，饭后加重，但淀粉酶正常，基本排除急性胰腺炎。心电图正常，但六十岁男性，高血压史——不能排除不典型心梗。下壁心梗有时只表现为上腹不适，心电图早期可能不典型。
"我建议复查心电图，加做十八导联。"林逸说，"排查急性冠脉综合征，特别是下壁心梗。"
张主任没说话，直接拿起电话打给心电图室："急诊科有个病人，怀疑急性下壁心梗，过来做个十八导联。"
二十分钟后，心电图结果出来了。
下壁导联ST段轻度抬高，但不够典型。可是对应导联出现了镜像改变。
张主任看了一眼，把图纸递给林逸："你自己看。"
林逸接过来，对照着【高级临床诊断】的自动分析——ST段改变虽然轻微，但结合临床症状和危险因素，急性下壁心梗的可能性超过80%。
"需要查心肌酶，急诊留观。"林逸说。
张主任点了点头，开了检查单。
然后他看了林逸一眼，表情里有种说不清的东西——不像是表扬，更像是重新审视。
"有长进了。"他说，"但别骄傲，继续努力。"
林逸点头。
就在这时候，诊室的门被敲响了。
隔壁诊室的主治医生王灿探进半个身子，三十出头，戴金丝眼镜，表情有点急："张主任，您过来看一下，有个病人我拿不准。"
张主任皱眉："什么情况？"
"中年女性，腹痛，但查体没什么阳性体征。我觉得像肠痉挛，但她疼得挺厉害的，有点不对劲。"
张主任站起来，看了林逸一眼："你也过来。"
隔壁诊室。
病床上躺着一个六十五岁左右的女性，脸色苍白，眉头紧皱，双手捂着肚子，但没有打滚，也没有呻吟——看起来很克制，但额头上全是细密的汗珠。
王灿递过病历："患者赵玉兰，六十五岁，有房颤史，平时吃华法林。今天下午两点突然腹痛，持续性钝痛，伴有恶心。生命体征平稳，腹部平软，无明显压痛、反跳痛、肌紧张。血常规、淀粉酶正常。"
张主任走过去，亲自做了腹部查体——按哪都不疼，但患者就是喊肚子疼。
体征与疼痛程度不匹配。
张主任也皱起了眉头。
他回头看了一眼林逸。
"你来说说。"
林逸走到病床边，先看了一眼患者的脸——苍白、出汗、痛苦表情，但腹部却"太平静"了。结合房颤史——一个念头猛地跳出来。
他深吸一口气，在脑海里激活了【病理透视】。
视野瞬间变了。
患者的腹腔像被X光穿透一样，一层层剥离——皮肤、皮下脂肪、腹壁肌肉、腹膜。然后是肠道，一截一截地扫过去。
在肠系膜上动脉的部，一团暗色的阴影堵在血管里。
血栓。
肠系膜上动脉栓塞。
再往下，部分小肠已经开始发紫——缺血改变了。
林逸收回视野，心往下沉。
这个病如果不及时处理，六到十二小时内就会出现肠坏死。一旦肠坏死，死亡率极高，即便活下来也要切除大部分小肠，余生靠营养液维持。
"肠系膜上动脉栓塞。"林逸的声音不大，但诊室里每个人都听见了。
王灿愣住了："什么？"
"患者有房颤史，长期吃华法林，但有没有规律监测INR？"林逸转向患者家属。
家属站在一旁，一个五十多岁的男人，连连点头："吃是吃了，但最近两个月没去医院抽血检查……"
房颤患者不规律监测抗凝强度，INR很可能不达标，心房内形成附壁血栓，脱落后随血流卡在肠系膜上动脉——这是典型的发病机制。
王灿皱眉："可是腹部查体太平静了，早期肠系膜上动脉栓塞确实可以没有明显腹膜征。"
"但现在没有，不代表再过两个小时没有。"林逸说，"缺血在进展，一旦肠壁全层坏死，就会出现腹膜炎体征，那时就晚了。"
他转向张主任："建议急查腹部CTA，同时请血管外科会诊。"
张主任盯着林逸看了两秒。这个诊断太凶险了，而且没有任何辅助检查支持，完全靠临床推理——或者直觉。
但他没有犹豫太久。
"开CTA。"张主任对王灿说，"现在就做。"
——
四十分钟后，CTA结果出来了。
王灿打开影像，手直接僵在了鼠标上。
肠系膜上动脉起始部，一个充盈缺损堵住了血管——血栓。
和林逸说的一模一样。
王灿缓缓转过头，看着林逸，张了张嘴，没说出话来。
张主任站在后面，也看到了影像。他摘下眼镜，看了林逸一眼。
这一次他没有说"诊断正确"，也没有问"你怎么看出来的"。
他只是点了点头。
血管外科二十分钟后赶到，患者被紧急送往手术室。
临走时，王灿拍了拍林逸的肩膀，用力不小："你小子，可以啊。"
诊室的门关上，走廊里又恢复了嘈杂。
林逸靠在墙边，脑海里响起系统提示音。
【疑难病例诊断：肠系膜上动脉栓塞。经验值+250。】
【支线任务"证明自己"已完成。奖励：技能点×1。】
【当前技能点：1。】
林逸闭上眼睛，深吸一口气。
三例疑难，提前完成。
他睁开眼睛，看了一眼窗外。山城的夕阳正从西边照进来，把走廊镀上一层金色。
张主任从他身边走过，脚步顿了一下。
"今晚夜班，抢救室。"他说，"别给我丢人。"
林逸站直了。
"是。"
